Simulação in situ de parada cardíaca em fibrilação ventricular para o treinamento de profissionais de enfermagem / In-situ simulation of cardiac arrest in ventricular fibrillation for professional nursing training

Objetivo: Relatar a experiência e a percepção dos profissionais de enfermagem com a utilização de simulação in situnão anunciada de parada cardiorrespiratória (PCR) em ritmo de fibrilação ventricular no ambiente intra-hospitalar. Métodos: Manequim (Laerdal®) de alta fidelidade foi colocado no leito de isolamento de uma Unidade Coronariana que dispõe de central de monitoramento, sem o conhecimento dos profissionais de enfermagem que estavam assumindo o plantão. Um técnico de enfermagem do turno anterior de trabalho passou o caso como um paciente fictício recém-admitido com infarto agudo do miocárdio. Após a passagem do plantão, modificou-se o ritmo cardíaco do manequim de ritmo sinusal para fibrilação ventricular. Registrou-se o tempo (em minutos e segundos) desde a modificação do ritmo até algum profissional da enfermagem desencadear uma ação efetiva relacionada ao fato. Após o profissional perceber que se tratava de um manequim, ele foi orientado a desencadear as intervenções adequadas como se fosse um paciente real. Após o final da simulação, um questionário para avaliação da percepção desses profissionais em relação à atividade foi aplicado. Resultado: Quinze profissionais participaram da simulação in situ. O tempo para reação foi 28 segundos no turno diurno, dois minutos e seis segundos no turno vespertino e quatro minutos e três segundos no período noturno. Todos profissionais (100%) reconheceram a importância do treinamento, todos (100%) acharam que este treinamento aumenta a segurança do profissional e do paciente, a maioria (90%) achou que pode melhorar a comunicação entre a equipe, e todos (100%) acharam que atividades como esta deveriam ser repetidas. Conclusão: A simulação in situ parece ser uma alternativa viável para o treinamento dos profissionais de enfermagem no atendimento inicial da PCR em um hospital de emergência brasileiro. Esta atividade foi avaliada positivamente pelos participantes (AU).

Objective: Report the experience and perception of nursing professionals with an unannounced in-situ simulation of cardiopulmonary arrest (CPA) in ventricular fibrillation in an in-hospital environment. Methods: A high-fidelity mannequin (Laerdal®) was placed on the isolation bed of a Coronary Care Unit with a monitoring center without the knowledge of the nursing professionals taking over the shift. A nurse technician from the previous shift was told to report the case as a fictitious newly admitted patient with acute myocardial infarction. After the care transition, the cardiac rhythm was changed from sinus rhythm to ventricular fibrillation. The time was recorded (in minutes and seconds) from the onset of ventricular fibrillation until a nursing professional triggered an effective action. After the professionals realized it was a mannequin, they were instructed to initiate the appropriate interventions as if the mannequin were an actual patient. After the end of the simulation, a questionnaire was used to assess the professionals' perception of the activity. Results: Fifteen professionals participated in this in-situ simulation. The reaction time was 28 seconds on the morning shift, two minutes and six seconds on the afternoon shift, and four minutes and three seconds on the night shift. All professionals (100%) recognized the importance of this training, and all thought it increased professional and patient safety. Most participants (90%) thought it could improve communication among the team. All professionals (100%) felt that such activities should be repeated. Conclusion: In-situ simulation is a feasible alternative to train nursing professionals in the initial CPA management in a Brazilian emergency hospital. Participants positively evaluated this activity (AU).

Otimização da Terapia de Reperfusão no Infarto Agudo do Miocárdio com Supradesnível do Segmento ST por Meio de Telemedicina Baseada no WhatsApp® / Reperfusion Therapy Optimization in Acute Myocardial Infarction with ST-Segment Elevation using WhatsApp®-Based Telemedicine

Resumo Fundamento Cerca de 40% dos pacientes com infarto agudo do miocárdio com supradesnível do segmento ST (IAMCSST) no Brasil não recebem terapia de reperfusão. Objetivo A utilização de uma rede de telemedicina baseada no WhatsApp® poderia aumentar a porcentagem de pacientes que recebem terapia de reperfusão. Métodos Estudo transversal do tipo antes e depois da organização de uma rede de telemedicina para envio e análise do eletrocardiograma através do WhatsApp® dos pacientes suspeitos de IAMCSST oriundos dos 25 municípios integrantes do Departamento Regional de Saúde de Ribeirão Preto (DRS−XIII), para hospital terciário que poderia autorizar a transferência imediata do paciente utilizando o mesmo sistema. O desfechos analisados foram a porcentagem de pacientes que receberam terapia de reperfusão e a taxa de mortalidade intra-hospitalar. Considerou-se valor de p <0,05 como estatisticamente significativo. Resultados Foram comparados 82 pacientes antes desta rede (1º de fevereiro de 2016 a 31 de janeiro de 2018) com 196 pacientes depois da implantação da mesma (1º de fevereiro de 2018 a 31 de janeiro de 2020). Após a implantação da rede, houve aumento significativo da proporção de pacientes que receberam terapia de reperfusão (60% vs. 92%), risco relativo (RR): 1,594 [intervalo de confiança (IC) 95% 1,331 - 1,909], p <0,0001 e redução da mortalidade intra-hospitalar (13,4% vs. 5,6%), RR: 0,418 [IC 95% 0,189 - 0,927], p = 0,028. Conclusão Rede de telemedicina baseada no WhatsApp® associou-se a aumento da porcentagem de pacientes com IAMCSST que receberam terapia de reperfusão e a redução na mortalidade intra-hospitalar.

Abstract Background About 40% of patients with ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI) in Brazil do not receive reperfusion therapy. Objective The use of a telemedicine network based on WhatsApp® could increase the percentage of patients receiving reperfusion therapy. Methods A cross-sectional study analyzed outcomes before and after the organization of a telemedicine network to send the electrocardiogram via WhatsApp® of patients suspected of STEMI from 25 municipalities that are members of the Regional Health Department of Ribeirão Preto (DRS−XIII) to a tertiary hospital, which could authorize immediate patient transfer using the same system. The analyzed outcomes included the percentage of patients who received reperfusion therapy and the in-hospital mortality rate. A p value < 0.05 was considered statistically significant. Results The study compared 82 patients before (February 1, 2016 to January 31, 2018) with 196 patients after this network implementation (February 1, 2018 to January 31, 2020). After implementing this network, there was a significant increase in the proportion of patients who received reperfusion therapy (60% vs. 92%), relative risk (RR): 1.594 [95% confidence interval (CI) 1.331 - 1.909], p < 0.0001 and decrease in the in-hospital mortality rate (13.4% vs. 5.6%), RR: 0.418 [95%CI 0.189 - 0.927], p = 0.028. Conclusion The use of WhatsApp®-based telemedicine has led to an increase in the percentage of patients with STEMI who received reperfusion therapy and a decrease in the in-hospital mortality rate.

Volume Vascular Pulmonar Estimado por Software Automatizado é um Preditor de Mortalidade após Embolia Pulmonar Aguda / Pulmonary Vascular Volume Estimated by Automated Software is a Mortality Predictor after Acute Pulmonary Embolism

Resumo Fundamento: A embolia pulmonar aguda (EPA) tem desfecho clínico variável. A angiotomografia computadorizada (angio-CT) é considerada o padrão-ouro para o diagnóstico. Objetivo: Avaliar se o volume vascular pulmonar (VVP) quantificado por software automatizado é um preditor de mortalidade após EPA. Métodos: Estudo de coorte retrospectivo no qual a imagem da angio-CT de 61 pacientes com EPA foi reanalisada. O VVP e o volume pulmonar (VP) foram estimados automaticamente pelo software Yacta. Calculamos o VVP ajustado pela razão: VVP(cm3)/VP(litros). Parâmetros prognósticos clássicos da angio-CT (carga embólica; razão do diâmetro do ventrículo direito/ventrículo esquerdo; razão do diâmetro da artéria pulmonar/aorta; desvio do septo interventricular; infarto pulmonar e refluxo de contraste na veia hepática) foram avaliados. A mortalidade em 1 mês foi o desfecho analisado. Consideramos um valor de p <0,05 como estatisticamente significativo. Resultados: Sete mortes (11%) ocorreram entre os 61 pacientes durante 1 mês de seguimento. O VVP ajustado <23cm3/L foi um preditor independente de mortalidade na análise univariada (odds ratio [OR]: 26; intervalo de confiança de 95% [IC95%]: 3-244; p=0,004) e na análise multivariada (OR ajustado: 19 [IC95%: 1,3-270]; p=0,03). Os parâmetros clássicos da angio-CT não foram associados à mortalidade em 1 mês nesta amostra. O VVP ajustado <23cm3/L apresentou sensibilidade de 86%, especificidade de 82%, valor preditivo negativo de 94% e valor preditivo positivo de 64% para identificação dos pacientes que morreram. Conclusão: VVP ajustado <23cm3/L foi um preditor independente de mortalidade após EPA. Esse parâmetro mostrou melhor desempenho prognóstico do que os outros achados clássicos da angio-CT. (Arq Bras Cardiol. 2020; 115(5):809-818)

Abstract Background: Acute pulmonary embolism (APE) has a variable clinical outcome. Computed tomography pulmonary angiography (CTPA) is the gold standard for this diagnosis. Objective: To evaluate if the pulmonary vascular volume (PVV) quantified by automated software is a mortality predictor after APE. Methods: Retrospective cohort study where the CTPA imaging of 61 patients with APE was reanalyzed. Pulmonary vascular volume (PVV) and pulmonary volume (PV) were automatically estimated using the Yacta software. We calculated the adjusted PVV by the ratio: PVV(cm3)/PV(liters). Classical prognostic CTPA parameters (clot load index, right ventricle/left ventricle diameter ratio, pulmonary artery/aorta diameter ratio, ventricular septal bowing, pulmonary infarction and reflux of contrast into the hepatic vein) were assessed. The outcome assessed was one-month mortality. We considered a p-value <0.05 as statistically significant. Results: Seven deaths (11%) occurred at one month among these 61 patients. PVV<23cm3/L was an independent predictor of one-month mortality in the univariate [odds ratio (OR): 26; 95% confidence interval (CI): 3-244; p=0.004] and multivariate analyses [adjusted OR: 19; 95%CI: 1.3-270; p=0.03]. The classical CTPA parameters were not associated with one-month mortality in this sample. The PVV<23cm3/L showed a sensitivity of 86%, a specificity of 82%, a negative predictive value of 94% and a positive predictive value of 64% to identify the patients who died. Conclusion: PVV<23cm3/L was an independent predictor of one-month mortality after APE. This parameter showed better prognostic performance than other classical CTPA findings. (Arq Bras Cardiol. 2020; 115(5):809-818)

Clinical Competence in ST-segment Elevation Myocardial Infarction Management by Recently Graduated Physicians Applying for a Medical Residency Program / Competência Clínica no Manejo do Infarto Agudo do Miocárdio com Supradesnível do Segmento ST por Médico Recém-Formado Candidato à Residência Médica

Abstract Background: A significant reduction in the morbidity and mortality related to ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI) has been achieved with the development of reperfusion therapies. Early diagnosis and correct initial management are important to ensure this benefit. In Brazil, recent graduates in medicine are responsible for a large part of the initial care provided for these patients. Objective: To assess the clinical competence in the diagnosis and initial treatment of STEMI by newly graduated physicians applying for a medical residency program. Methods: We assessed the performance of 771 applicants for the direct entry selection process of the FMRP-USP Clinical Hospital Medicine Residency Program, performed in a simulated setting of STEMI, with professional actors and medical evaluators, using a standardized checklist following the recommendations of the Brazilian Guidelines for the management of this disease. Results: The general performance score presented a median of 7 and an interquartile range of 5.5-8.0. In relation to the items assessed: 83% required ECG monitoring, 57% requested the insertion of a peripheral venous access catheter, 95% administered acetylsalicylic acid, 80% administered a second antiplatelet agent (p2y12 inhibitor), 66% administered nitrate, 71% administered morphine, 69% recognized the diagnosis of STEMI, 71% assessed the pain duration, 63% recognized the need for immediate transfer, 34% showed adequate communication skills and only 25% insisted on the transfer even in case of non-availability of beds. Conclusions: The initial diagnosis and management of STEMI need to be improved in medical undergraduate courses and inserted into the reality of the hierarchical network structure of the Brazilian Unified Health System (SUS).

Resumo Fundamento: Houve importante redução da morbimortalidade do infarto agudo do miocárdio com supradesnível do segmento ST (IAMCSST) com o desenvolvimento das terapias de reperfusão. Para garantir este benefício é importante o diagnóstico precoce e manejo inicial correto. No Brasil, recém-formados do curso de medicina são responsáveis por grande parte dos atendimentos iniciais a estes pacientes. Objetivo: Avaliar a competência clínica no reconhecimento e manejo inicial do IAMCSST por médico recém-formado candidato à residência médica. Métodos: Realizada análise do desempenho de 771 candidatos do concurso de acesso direto para residência médica do Hospital das Clínicas da FMRP-USP em estação prática de simulação de atendimento de paciente com IAMCSST com atores profissionais e avaliadores médicos com uma lista de checagem padronizada de acordo com recomendações da diretriz brasileira para manejo desta patologia. Resultados: O escore de desempenho geral apresentou mediana de 7 e intervalo interquartil de 5,5-8,0. Em relação aos itens avaliados: 83% solicitou monitorização eletrocardiográfica, 57% solicitou inserção de um acesso venoso periférico, 95% administrou ácido acetilsalicílico, 80% administrou segundo antiagregante (inibidor do P2Y12), 66% administrou nitrato, 71% administrou morfina, 69% reconheceu o diagnóstico de IAMCSST, 71% avaliou o tempo de duração da dor, 63% reconheceu a necessidade de transferência imediata, 34% apresentou habilidade de comunicação adequada e somente 25% insistiu na transferência mesmo na ausência de vaga. Conclusões: O reconhecimento e gerenciamento inicial do IAMCSST precisa ser aprimorado na graduação médica e inserido dentro da realidade da estrutura de rede hierarquizada do sistema de saúde público brasileiro.

Impacto prognóstico das complicações ocorridas durante o transporte de crianças gravemente doentes / Prognostic impact of complications during transport of critically ill children

Objetivo: o transporte de crianças gravemente doentes envolve particularidades que aumentam o risco de complicações. O objetivo foi investigar o impacto de complicações registradas durante o transporte na mortalidade geral e na taxa de alta hospitalar. Método: estudo realizado em duas etapas. A primeira foi um estudo transversal, no qual, através de entrevista padronizada, dirigida ao médico que admitiu essas crianças, foram identificadas potenciais complicações ocorridas durante o transporte. Três médicos independentes auditaram esses dados. A segunda etapa foi uma coorte prospectiva onde os pacientes divididos em dois grupos (com e sem complicações no transporte) foram seguidos prospectivamente. Resultados: 143 crianças foram incluídas no estudo. Pelo menos uma complicação durante o transporte foi observada em 74 delas (52%). A complicação mais prevalente foi relacionada a falhas no monitoramento e nos dispositivos (42%). A ocorrência de complicações no transporte foi associada a maior mortalidade hospitalar (Hazard ratio - HR): 5,60; intervalo de confiança de 95% (IC95%): 1,26 - 26,65; p=0,013) e a menor taxa de alta hospitalar (HR: 0,48; IC95%: 0,31 - 0,74; p = 0,0007). Após regressão de Cox para ajuste de fatores de confusão, a presença de complicações permaneceu associada à mortalidade hospitalar (HR: 6,74; IC95%: 1,40 - 32,34); p = 0,017), porém deixou de se associar com a taxa de alta hospitalar (HR: 0,76; IC95%: 0,49 - 1,16; p=0,213). Conclusão: presença de complicações durante o transporte pediátrico foi frequente na região metropolitana de Ribeirão Preto, São Paulo, Brasil. A ocorrência de complicações foi um preditor independente de mortalidade hospitalar.

Aims: Transport of critically ill children involves particularities that increase the risk of complications. The objective was to investigate the impact of these complications recorded during transport on overall mortality and hospital discharge rate. Method: Two-step study: the first was a cross-sectional study, in which, through standardized interviews with the doctor who admitted these children, potential complications during transport were identified. Three independent doctors audited this data. The second step was a prospective cohort, where patients divided into two groups (with and without transport complications) were followed prospectively. Results: One hundred and forty-three children were included in the study. At least one complication during transport was observed in 74 of them (52%). The most frequent complication was related to monitoring and device failures (42%). The occurrence of transport complications was associated with higher hospital mortality (Hazard ratio (HR): 5.60; 95% confidence interval (95%CI: 1.26 - 26.65; p = 0.013) and the lowest hospital discharge rate (HR: 0.48; 95%CI: 0.31 - 0.74; p = 0.0007). After Cox regression to adjust for confounding factors, the presence of complications remained associated with hospital mortality (HR: 6.74; 95%CI: 1.40 - 32.34; p = 0.017), but no remained associated with hospital discharge rate (HR: 0.76; 95%CI: 0.49 - 1.16; p = 0.213). Conclusion: The presence of complications during pediatric transport was frequent in metropolitan region of Ribeirão Preto, São Paulo, Brazil. The occurrence of complications was an independent predictor for hospital mortality.

Validation of the Pulmonary Embolism Severity Index for risk stratification after acute pulmonary embolism in a cohort of patients in Brazil / Validação do Pulmonary Embolism Severity Index para a estratificação de risco após tromboembolia pulmonar aguda em uma coorte no Brasil

ABSTRACT Objective: To validate the Pulmonary Embolism Severity Index (PESI), which was developed for risk stratification after acute pulmonary embolism (PE), for use in Brazil. Methods: This was a single-center retrospective study involving patients admitted to the emergency department with acute PE. The original and simplified versions of the PESI were calculated using hospital admission data from medical records. The outcome measure was the overall 30-day mortality rate. Results: We included 123 patients. The mean age was 57 ± 17 years, and there was a predominance of females, who accounted for 60% of the cohort. There were 28 deaths, translating to an overall 30-day mortality rate of 23%. In the cluster analysis by risk class, overall 30-day mortality was 2.40% for classes I-II, compared with 20.00% for classes III-IV-V (relative risk [RR] = 5.9; 95% CI: 1.88-18.51; p = 0.0002). When we calculated overall 30-day mortality using the simplified version (0 points vs. ≥ 1 point), we found it to be 3.25% for 0 points and 19.51% for ≥ 1 point (RR = 2.38; 95% CI: 0.89-6.38; p = 0.06). Using the original version, a survival analysis showed that risk classes I and II presented similar Kaplan-Meier curves (p = 0.59), as did risk classes III, IV, and V (p = 0.25). However, the curve of the clusters based on the original version, showed significantly higher mortality in the III-IV-V classes than in the I-II classes (RR = 7.63; 95% CI: 2.29-25.21; p = 0.0001). The cluster analysis based on the original version showed a greater area under the ROC curve than did the analysis based on the simplified version (0.70; 95% CI: 0.62-0.77 vs. 0.60; 95% CI: 0.51-0.67; p = 0.05). Conclusions: The PESI adequately predicted the prognosis after acute PE in this sample of the population of Brazil. The cluster analysis based on the original version is the most appropriate analysis in this setting.

RESUMO Objetivo: Pulmonary Embolism Severity Index (PESI) foi desenvolvido para a estratificação de risco após tromboembolia pulmonar (TEP) aguda. Nosso objetivo foi validá-lo para uso no Brasil. Métodos: Estudo retrospectivo unicêntrico incluindo pacientes com TEP admitidos numa unidade de emergência. O PESI (versão original e simplificada) foi calculado utilizando-se dados dos prontuários na admissão hospitalar. O desfecho analisado foi mortalidade geral em 30 dias (MG30). Resultados: Foram incluídos 123 pacientes, com média de idade de 57 ± 17 anos, predomínio do sexo feminino (60%) e MG30 de 28 óbitos (23%). Na análise agrupada, a MG30 (classes I-II vs. III-IV-V) foi de 2,40% vs. 20,00% (risco relativo [RR] = 5,9; IC95%: 1,88-18,51; p = 0,0002). A MG30 na versão simplificada (0 vs. ≥ 1 ponto) foi de 3,25% vs. 19,51% (RR = 2,38; IC95%: 0,89-6,38; p = 0,06). A análise da sobrevida mostrou que as curvas de Kaplan-Meier foram semelhantes nas classes I e II (p = 0,59) e entre as classes III, IV e V (p = 0,25). A curva da versão original agrupada mostrou que a MG30 foi significativamente maior no grupo III-IV-V que no grupo I-II (RR = 7,63; IC95%: 2,29-25,21; p = 0,0001). A análise agrupada da versão original mostrou área sob a curva ROC maior que a da versão simplificada (0,70; IC95%: 0,62-0,77 vs. 0,60; IC95%: 0,51-0,67; p = 0,05). Conclusões: O PESI mensurou adequadamente o prognóstico de MG30 após TEP aguda nesta amostra da população brasileira. A utilização da versão original agrupada foi a mais adequada nesse cenário.

Effects of drying and storage conditions on the stability of TSH in blood spots

ABSTRACT Objective To evaluate the influence of sample drying and storage temperature on TSH stability in neonatal screening. Subjects and methods Blood samples from 29 adult volunteers as a surrogate for neonatal blood (10 with normal TSH, 9 with overt hypothyroid and 10 with subclinical hypothyroidism) were spotted on filter paper and dried at 22°C or 35°C for 3 hours. The samples were then stored at 22°C, -4°C, or -20°C, and TSH measurements were performed at day 0 (D0), D7, D30, D60, D180, and D360 of storage. Results The drying temperature did not interfere with TSH measurement on D0. TSH values remained stable up to D30 when stored at 22°C and were stable up to D60 when stored in a refrigerator or freezer. Samples stored at 22°C had a greater decrease in TSH values than samples stored in a refrigerator or a freezer. Conclusions Freezer storage is not advantageous compared to storage in the refrigerator. At the end of one year, if confirmation of the initial result is required, a reduction of TSH concentrations should be taken into account.

Acurácia diagnóstica da onda P nas derivações de Lewis/Gallop para detecção das sobrecargas atriais / Diagnostic accuracy of the P wave in the Lewis and Gallop Leads for atrial enlargement detection

Fundamentos: A acurácia diagnóstica (AD) do eletrocardiograma (ECG) convencional para detecção das sobrecargas atriais (SA) é baixa. As derivações de Lewis (L) e Gallop (G) permitem melhor visualização da onda P no ECG. Objetivo: Verificar se os parâmetros da onda P nas derivações de Lewis e Gallop aumentam a acurácia diagnósticados critérios de SA do ECG convencional. Métodos: As características da onda P nas derivações de L e G foram padronizadas em 27 indivíduos saudáveis. Considerou-se como limite de normalidade o percentil 99 para esses parâmetros. Esses novos critérios foram avaliados em 117 pacientes através do ECG convencional e das derivações de L e G. As dimensões dos átrios pelo ecocardiograma foram consideradas padrão-ouro para definição das SA. Para determinação da AD de cada parâmetro utilizou-se a área sob a curva (AUC) ROC (receiver operating characteristic). Resultados: ECG convencional apresentou baixa AD para detecção das SA. O índice de Morris foi o único que mostrou AD significativa: AUC 0,57 (95%IC: 0,48-0,66); p=0,03. A inclusão da onda P>100 ms (L e G) não aumentou a AD para detecção de SA esquerda em relação aos critérios tradicionais: AUC 0,58 (95%IC: 0,50-0,65)vs. AUC 0,57 (95%IC: 0,49-0,65); p=0,80. A inclusão de onda P com amplitude >2mm (L) e/ou >3mm (G) tambémnão aumentou a AD para detecção de SA direita: AUC 0,53 (95%IC: 0,46-0,61) vs. AUC 0,53 (95%IC: 0,45-0,60); p=0,31.Conclusão: A inclusão da avaliação da onda P nas derivações acessórias de L e G não resultou em incremento da AD para detecção das SA.

Background: The diagnostic accuracy (DA) of the conventional electrocardiogram (ECG) for detecting atrial enlargement (AE) is low. Lewis (L) and Gallop (G) enable better viewing the P wave in the ECG.Objective: Checking whether the P wave parameters in the leads of Lewis and Gallop increase the diagnostic accuracy of the conventional ECG AE criteria. Methods: The P wave characteristics in the L and G leads were standardized in 27 healthy individuals. The percentile of 99 was considered as limit of normality for those parameters. These new criteria were evaluated in 117 patients through conventional ECG and the L and G leads. The atrial sizes under the echocardiogram were considered as golden standard for defining the AE. The areaunder the ROC (receiver operating characteristic) curve (AUC) was used for determining the DA of each parameter.Results: Conventional ECG presented low DA for detecting the AE. Morris index was the only showing significant DA: AUC 0.57 (95%CI:0.48-0.66); p=0.03. The inclusion of the P wave >100ms (L and G) has not increased the DA for detecting left AE compared to the traditional criteria: AUC 0.58 (95%CI: 0.50-0.65) vs. AUC 0.57 (95%CI: 0.49-0.65); p=0.80. Including P wave with amplitude >2 mm (L) and/or>3 mm (G) has not increased DA for detecting right AE either: AUC 0.53 (95%CI: 0.46-0.61) vs. AUC 0.53 (95%CI: 0.45-0.60); p=0.31. Conclusion: Including the P wave in the accessory leads of L and G did not result in increment of DA for detecting AE.

Avaliação dos efeitos da cafeína sobre a modulação autonômica e o ritmo cardíaco em pacientes com queixa de palpitações / Evaluation of the caffeine effects about the cardiac autonomic modulation and rhythm in patients with palpitations

A cafeína pertence ao grupo das metilxantinas e apresenta efeitos farmacológicos que podem contribuirpara o desencadeamento de arritmias cardíacas, com o aumento da estimulação simpática. Objetivo: Avaliara associação entre o consumo de cafeína e o desencadeamento ou o agravamento de arritmias cardíacas e suainfluência sobre o tônus autonômico. Método: Foram avaliados 51 pacientes submetidos ao Holter de 24 horasdevido a queixa de palpitação. O Holter avaliou a presença de diferentes arritmias e tônus autonômico por meiode índices de variabilidade da frequência cardíaca, principalmente do SDNN. Todos os pacientes preencheramum diário alimentar durante o período do registro. Estes foram avaliados por uma nutricionista por meio dosoftware NutWin 1.5 para quantificar a ingestão de cafeína e outros nutrientes. Os indivíduos foram divididos emdois grupos de acordo com a mediana do consumo de cafeína (35 mg). Resultados: O consumo médio diário decafeína foi de 14 ± 15 mg no grupo de menor consumo (n=27) vs. 100 ± 61 mg no grupo de maior consumo (n=24)(p<0,0001). Não foi observada associação entre o maior consumo de cafeína e qualquer extrassístole ventricular ousupraventricular isolada, pareada, > 10 ectopias/hora ou taquicardia ventricular ou supraventricular (p>0,05). Nogrupo de maior consumo, observou-se tendência de maior estimulação simpática, predominantemente durante operíodo do sono. Contudo, a análise restrita a esse período também não mostrou associação com o desencadeamentode qualquer arritmia. Conclusão: O consumo leve a moderado de cafeína (aproximadamente 100 mg/dia) não seassociou com o desencadeamento de qualquer arritmia, apesar de acarretar um discreto aumento da estimulaçãosimpática, principalmente durante o período do sono.

Abstract: Objective: Caffeine belongs to the methylxanthine group and has pharmacological effects that maycontribute to the onset of cardiac arrhythmias such as sympathetic overstimulation. The objectives were to evaluatethe association between caffeine intake and the onset or worsening of cardiac arrhythmias and their influenceon the cardiac autonomic tonus. Methods: Fifty-one patients underwent a 24-hour Holter due to complaintsof palpitations. The Holter evaluated the presence of different arrhythmias and autonomic tonus according toheart rate variability rates, mainly the SDNN. A food diary was filled out by all patients throughout their Holterrecording and were evaluated by a dietician using the NutWin 1.5 software to quantify the intake of caffeine andother nutrients. Subjects were divided into two groups according to the median caffeine intake (35 mg). Results:The mean daily consumption of caffeine was 14 ± 15 mg in the lowest consumption group (n=27) vs. 100 ± 61 mgin the highest consumption group (n=24) (p<0.0001). No association was observed between higher caffeine intakeand supraventricular or ventricular isolated premature beats, paired premature beats, > 10 premature beats perhour or ventricular or supraventricular tachycardia (p>0.05). A trend of sympathetic overstimulation was observed.

Trombose coronariana como primeira complicação da aíndrome antifosfolípide / Coronary thrombosis as the first complication of antiphospholipid syndrome / Trombosis coronaria como primera complicación del síndrome antifosfolípido

A síndrome do anticorpo antifosfolípide (SAF) é uma trombofilia autoimune, caracterizada pela presença de anticorpos plasmáticos contra fosfolípides, associada a episódios recorrentes de trombose venosa e/ou arterial e morbidade gestacional (especialmente abortamento de repetição). Reportamos o caso de uma paciente feminina, jovem, com diagnóstico de lúpus eritematoso sistêmico (LES), associado à presença de anticorpos antifosfolípide de longa data, com apresentação de infarto agudo do miocárdio (IAM) por trombose proximal da artéria descendente anterior como primeira complicação clínica da SAF.

The antiphospholipid syndrome (APS) is an autoimmune thrombophilia, characterized by the presence of plasma antibodies against phospholipids, associated with recurrent episodes of venous and/or arterial thrombosis and gestational morbidity (especially recurrent miscarriage). We report the case of a young female patient diagnosed with systemic lupus erythematosus (SLE) associated with the presence of antiphospholipid antibodies for a long time, presenting with acute myocardial infarction (AMI) due to proximal thrombosis of the anterior descending artery as the first clinical complication of APS.

El Síndrome del Anticuerpo Antifosfolípido (SAF), es una trombofilia autoinmune, caracterizada por la presencia de anticuerpos plasmáticos contra fosfolípidos, asociada a episodios recurrentes de trombosis venosa y/o arterial y morbilidad gestacional (especialmente aborto de repetición). Reportamos aquí, el caso de una paciente del sexo femenino, joven, con diagnóstico de lupus eritematoso sistémico (LES), asociado a la presencia de anticuerpos antifosfolípido hacía ya mucho tiempo, presentando infarto agudo del miocardio (IAM), por trombosis proximal de la arteria descendente anterior como primera complicación clínica de la SAF.

Abordagem da descompensação aguda da insuficiência cardíaca crônica / Medical management of acute decompensation of chronic heart failure in the emergency room

A Insuficiência Cardíaca é um problema de saúde pública. Reflexo disso é freqüência crescente de casos de IC descompensada, na sala de urgência. Propomos uma abordagem sistematizada do episódio de descompensação aguda, baseada nas etapas: 1- detecção dos fatores precipitantes; 2- definição do perfil clínico/hemodinâmico; 3- abordagem terapêutica, baseada no perfil clíníco/hemodinâmico; 4- definição da terapia medicamentosa associada; 5- estabelecimento de critérios clínicos para alta hospitalar. Objetiva-se, com essa padronização, a redução das taxas de mortalidade e de reinternação em prazo, classicamente associadas a esse tipo de episódio

The presence of serum anti-Cag A antibodies of Helicobacter pylori may not represent a protective factor in the severe esophageal forms of GERD

There is a worldwide debate about the possible protective role of Helicobacter pylori against gastroesophageal reflux disease (GERD), especially in the severe esophageal forms. This bacterium, amd oits Cag A straom in particular, can induce inflammatory and atrophic changes in the stomach mucosa and the resulting hypochlorhydria may be responsible for this protective effect. Objectives: To assess patients with severe erosive esophagitis and /or Barrett's esophagus for the prevalence of H.pylori infection, as well as the presence of anti-Cag A antibodies, and of histopathological signs of gastric atrophy in the colonized patientes. Patients and metkhods: Thirty patientes with endoscopic and histopathological diagnosis of severe erosive esophagitis (Los Angeles grade C or D) and /or Barrete's esophagus were selected. These patients were submitted to the 13C-urea breath test for the detection of H. pylori, and to upper digestive endoscopy to collect gastric biopsies for the histopathological determination of atrophy. Sera from individuals infected with the bacterium were examined for the presence of anti-Cag A antibodies. Results: Twelve patients were infected with H. pylori(40por cento), and the prevalence of the anti-Cag A antibody in these indiviuals was 91.7por cento. Histopathological signs of gastic atrophy were observed in 33por cento of the patients colonized by the bacteria. conclusion: There is a predominance of the Cag A-positive strain (91.7por cento) among patients with severe esophageal forms of GERD infected with H. pylory. Histopathological signs of gastric atrophy were observed in 33.3por cento of the infected patients, but none of the uninfected patients. These findings suggest that the cag-positive stains of H. pylori may have, but do not necessarily have, a protective effect against the developmente of severe forms of GERD